永州市醫(yī)療救助實施細則

第一章　總  則

第一條　為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，規(guī)范全市醫(yī)療救助政策，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）等文件精神，結合工作實際，制定本實施細則。

第二條　醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條　醫(yī)療救助遵循下列基本原則：

（一）堅持政府主導、部門協(xié)作，構建良好工作格局；

（二）堅持收支平衡、保障適度，救助水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；

（三）堅持多措并舉、分層保障，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接、形成合力；

（四）堅持公平公正、依法公開，主動接受各方監(jiān)督；

（五）堅持市級統(tǒng)籌、分級管理，合理劃分市縣權責。

第四條　各級各部門職責如下：

（一）市人民政府負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，合理確定全市醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程；

（二）縣市區(qū)人民政府（管理區(qū)、永州經開區(qū)管委會，下同）負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處，下同）負責轄區(qū)內醫(yī)療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作；

（四）醫(yī)療保障部門具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；

（五）民政部門負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（六）財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；

（七）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享；

（八）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認； 

（九）殘疾人聯(lián)合會根據(jù)全國殘聯(lián)信息化服務平臺統(tǒng)計信息確認持證殘疾人殘疾類別、等級等基礎信息；

（十）衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

（十一）審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。

第二章　醫(yī)療救助對象范圍

第五條　醫(yī)療救助對象分為三類：

（一）一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（以下統(tǒng)稱二類救助對象）；

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對象）。

第六條　第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

第三章　醫(yī)療救助方式和標準

第七條　醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經濟社會發(fā)展水平逐步提高標準。

第八條　醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用（危急重癥搶救、長期外地居住患者除外）；

（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

第九條　參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

第十條　住院醫(yī)療救助。救助對象年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。

（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。

（二）二類救助對象：起付線為1200元（以后年度根據(jù)實際情況動態(tài)調整），按照70%比例給予救助。

（三）三類救助對象：起付線為6000元（以后年度根據(jù)實際情況動態(tài)調整），按照50%比例給予救助。

（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

第十一條　門診醫(yī)療救助?；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人年度累計門診政策范圍內自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。 

（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人政策范圍內自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人政策范圍內自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助?；紣盒阅[瘤放（化）療期、器官移植后抗排異治療、尿毒癥透析以及國家和省規(guī)定的其他重特大疾病病種，需要長期門診治療的（藥店購藥除外），按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

第十二條　再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內年度累計個人負擔醫(yī)療費用超過6000元（以后根據(jù)實際情況動態(tài)調整），且有返貧致貧風險的人員，經規(guī)范的申請、審核程序，按照50%的比例進行再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。

第四章　醫(yī)療救助的申請、確認和結算支付

第十三條　一類、二類救助對象由縣級醫(yī)療保障部門在醫(yī)保系統(tǒng)中標識身份，市域內就醫(yī)憑本人身份證和相關資料在協(xié)議醫(yī)療機構直接享受醫(yī)療救助待遇，應由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算。經轉診程序到市域外醫(yī)療機構就醫(yī)的，由一類、二類對象提供必要的病史資料、轉診審批材料、醫(yī)療費用結算材料、社保卡和身份證明等資料，向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經縣級醫(yī)療保障部門審核后按規(guī)定報銷醫(yī)療救助費用；一類、二類救助對象認定地和戶籍地不一致的，向認定地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出救助申請。

第十四條　第三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。第三類救助對象和再救助對象申請醫(yī)療救助流程如下：持相關證件和民政、鄉(xiāng)村振興部門認定證明材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結算單據(jù)，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核；縣級醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在10個工作日內完成審核?？h級醫(yī)療保障部門在完成審核后10個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應當在每季度末，根據(jù)縣級醫(yī)療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區(qū)）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。

如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，并通知申請人。

第十五條　三類救助對象達到一類、二類救助對象納入標準，自納入當日起按一類或二類救助對象救助標準給予醫(yī)療救助，不重新計算起付線和救助限額；三類救助對象每年首次申請醫(yī)療救助時，應重新進行調查認定。

第十六條　一類、二類救助對象在市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫(yī)療救助資金支付部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)療保障部門定期結算。

第十七條　各地要依托國家醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，建立醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識，健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監(jiān)測范圍，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。

第五章　資金籌集與管理

第十八條　醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。各級財政部門根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入預算管理。

第十九條　市級財政部門會同醫(yī)療保障部門根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助補助資金管理辦法》（湘財社〔2021〕1號）等有關文件規(guī)定，按照因素法分配市本級及轄區(qū)醫(yī)療救助資金。

第二十條　各地要加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)全市范圍內政策、管理、服務基本統(tǒng)一。

第二十一條　各地應堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內，縣級醫(yī)療保障部門提出申請，經財政部門審核后由相關職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫(yī)療救助資金，醫(yī)療保障部門提出申請，經財政部門審核后由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，并按規(guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。對按政策規(guī)定應當通過財政補貼資金“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放的醫(yī)療救助資金，應嚴格通過“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放。

第六章　保障措施

第二十二條　各縣市區(qū)人民政府要加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，落實工作經費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。

第二十三條　建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

第二十四條　醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經發(fā)放的，由醫(yī)療保障部門全額追繳并處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第七章　附  則

第二十五條　醫(yī)療救助申請表、資料清單、入戶調查報告等，由市級醫(yī)療保障部門根據(jù)本實施細則另行制發(fā)。

第二十六條　本實施細則自2022年1月1日起施行。以往文件規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。