YZCR－2016－01050

永政辦發(fā)〔2016〕54號

永州市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各辦委局、各直屬機構(gòu)：

《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

永州市人民政府辦公室

2016年12月30日

永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保險網(wǎng)底，根據(jù)《關(guān)于深入貫徹<中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅的決定>的實施意見》（湘發(fā)〔2016〕7號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案：

一、基本原則

1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

2、堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

3、堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4、堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、籌資機制

1、統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。

2、籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5％左右籌集（2017年按30元/人/年），從財政補助新增部分提取，不另增加個人繳費。

3、籌資方式。由市人力資源和社會保障部門聯(lián)合市財政部門依照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣區(qū)下達大病保險資金上解任務(wù)，3月份預(yù)下達上半年任務(wù)，8月底依據(jù)各縣區(qū)向省人社廳、財政廳的申報資料中確定的人數(shù)結(jié)算下達縣區(qū)任務(wù)。各縣區(qū)在每年3月和8月底前按任務(wù)數(shù)將城鄉(xiāng)居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專戶。

三、保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

2、保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（全自費部分除外）由大病保險按規(guī)定比例補償。合規(guī)醫(yī)療費用的范圍按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

3、保障水平。全市城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)療費（含門診特殊病種）累計個人自負總額（全自費部分除外）超過大病補償起付線（10000元）以上部分，由大病保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進行補償：

（1）10000元以上至30000元（含）以內(nèi)部分補償50％；

（2）30000元以上至50000元（含）以內(nèi)部分補償55％；

（3）50000元以上至80000元（含）以內(nèi)部分補償60％；

（4）80000元以上至100000元（含）以內(nèi)部分補償65％；（5）100000元以上至120000元（含）以內(nèi)部分補償　70％；

（6）120000元以上至150000元（含）以內(nèi)部分補償75％；

（7）150000元以上部分補償80％。

（8）大病保險年度累計最高補償金額不超過20萬元。

4、低保困難群眾大病保險補償起付線降低50％，特殊困難人口大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點。

5、大病保險特殊藥品待遇標(biāo)準(zhǔn)按《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（湘人社發(fā)〔2016〕27號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、制度銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動和制度銜接。

建立基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。

五、承辦方式

1、招標(biāo)承辦。市政府相關(guān)部門從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中通過政府招標(biāo)方式選定1－2家承辦全市大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

2、合同管理。市人力資源和社會保障部門與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為三年。商業(yè)保險因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，市人力資源和社會保障部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

3、規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供＂一站式＂即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算；要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。

4、盈虧處理。大病保險承辦費用（包括固定盈利和經(jīng)辦服務(wù)費用）為年度保費的4％。年度保費減去大病保險支出和承辦費用后出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余額應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專戶；因政策性因素導(dǎo)致虧損時，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)按70％、30％的比例分擔(dān)，但商業(yè)保險機構(gòu)的負擔(dān)總額超過年度保費總額的2％時不再負擔(dān)；因非政策性因素出現(xiàn)的虧損，虧損部分由商業(yè)保險機構(gòu)全部承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素出現(xiàn)大病保險費用超支的，由市人力資源和社會保障部門商商業(yè)保險機構(gòu)另行提出具體解決方案報市政府批準(zhǔn)。

六、經(jīng)辦管理

1、達到大病保險支付條件的參保人員在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，無需單獨辦理大病保險手續(xù)，其住院手續(xù)及結(jié)算流程按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定辦理，結(jié)算時，大病保險基金連同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一并由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)按月與所屬地參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算。

2、達到大病保險支付條件的參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行中心后臺報賬時，其結(jié)算流程按現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進行處理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行基本醫(yī)療保險結(jié)算，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過數(shù)據(jù)接口同時對參保人員進行大病保險結(jié)算。

3、省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算發(fā)生的大病保險支出由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺先結(jié)算，再由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)支付給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

4、承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，積極參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，嚴厲查處不合理費用，嚴格控制醫(yī)療費用過快增長。

5、縣區(qū)人力資源和社會保障部門具體負責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)工作的組織實施，監(jiān)督指導(dǎo)大病保險承辦機構(gòu)嚴格按規(guī)定進行大病保險待遇支付、大病醫(yī)療費用核查和經(jīng)辦服務(wù)。

七、監(jiān)督實施

1、加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源和社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源和社會保障部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

3、接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

八、本實施方案自2017年1月1日起實施。《永州市人民政府辦公室關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（永政辦發(fā)〔2013〕15號）同時廢止。