YZCR－2016－01034　

永政辦函〔2016〕92號

永州市人民政府辦公室

關于印發(fā)《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，市政府各辦委局，各直屬機構：

現(xiàn)將《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府辦公室

2016年9月23日

永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案

為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標任務

按照＂統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理＂的總體要求，本著＂對接、平穩(wěn)、便捷、規(guī)范＂的工作原則，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，在2016年底前建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動我市基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合納入全民基本醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥＂三醫(yī)＂聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項目的政策銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）上下聯(lián)動、有序推進。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務的步驟，市、縣區(qū)（管理區(qū)）兩級同步開展整合工作，加強工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確保基金安全完整和制度平穩(wěn)運行。

（四）完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效益和經(jīng)辦管理服務效能。

三、整合工作內(nèi)容

（一）整合職能及機構人員

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源和社會保障部門。按照＂編隨事走、人隨編走＂的原則，將市、縣區(qū)（管理區(qū)）新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構、編制、人員整體劃轉同級人力資源和社會保障部門，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理經(jīng)辦機構。

1、2016年9月中旬，將市衛(wèi)生計生部門負責新農(nóng)合行政管理和經(jīng)辦服務的職責、機構和人員編制一并劃轉至市人力資源和社會保障部門，人力資源和社會保障部門負責整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策制定、綜合管理、監(jiān)督檢查、基金管理和支付結算等工作，具體機構編制事項按程序研究確定，人員劃轉由機構編制、人力資源和社會保障和衛(wèi)生計生部門研究確定。

2、2016年9月下旬，將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負責新農(nóng)合行政管理職責的機構和人員編制一并劃轉至縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門，縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門明確相應的內(nèi)設機構履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理職責。將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負責新農(nóng)合經(jīng)辦職責的機構成建制劃轉至縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療生育保險經(jīng)辦機構，合并成立縣區(qū)（管理區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構，負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險相關經(jīng)辦服務工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）可在規(guī)定的限額內(nèi)設置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務站，也可與其他站所綜合設置，實行縣鄉(xiāng)（街道）共管、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）管理為主的體制。

3、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）要及時做好機構設置和編制、在崗人員及聘用人員劃轉的后續(xù)管理工作，并嚴格按照相關規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等移交工作。

（二）整合政策制度

1、按照＂六個統(tǒng)一＂的基本要求，將除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范疇，2017年按不低于570元/人（其中個人繳費不低于150元）的籌資標準統(tǒng)一參保繳費。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、物價指數(shù)等差異性因素，基本按照＂就高不就低＂的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，統(tǒng)一醫(yī)保目錄和定點協(xié)議管理，實現(xiàn)＂基本保障、促進公平＂。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；菊吆凸芾磙k法由市人民政府另行統(tǒng)一制定，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

3、做好新老政策制度運行的平穩(wěn)過渡，妥善處理因原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異而導致的個案問題。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。

（三）整合基金

1、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金進行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。

2、2016年9月底前，在對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；疬M行審計的基礎上，做好基金財務的安全移交和平穩(wěn)過渡工作。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，歸并建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘簦ㄘ斦?、收入戶和支出戶）。

3、嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，強化部門和社會監(jiān)督。人力資源和社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

（四）整合信息系統(tǒng)

1、2016年9月底前，將全市衛(wèi)生計生部門數(shù)據(jù)集中的新農(nóng)合信息系統(tǒng)（包括市級結算平臺和所有縣區(qū)（管理區(qū)）的新農(nóng)合結算系統(tǒng)）整體移交至人力資源和社會保障部門。在整合過渡期內(nèi)，新農(nóng)合信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)并行運行，業(yè)務辦理不受影響。

2、2016年9月底前，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)硬件網(wǎng)絡建設方案，并抓緊完成硬件設備招標采購，盡快實施到位。在對原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)進行改造、優(yōu)化和升級的基礎上，整合建成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。自2017年1月1日起（含2017年參保繳費期間），全市統(tǒng)一使用升級后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

3、市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機制。統(tǒng)籌推進全市各級社會保障平臺信息網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構對接。推廣＂互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＂益民服務。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用，做好與居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補共享。

四、提升服務效能

（一）提升管理經(jīng)辦能力。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，建立健全全市各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。各地要根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務技能，落實辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務流程，逐步實現(xiàn)精細化管理。

（二）完善管理運行機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行　＂市級統(tǒng)籌、分級管理＂。全市統(tǒng)一政策制度，制定基金收支管理辦法和考核標準，明確縣級人民政府的管理責任，建立市級風險調(diào)劑金，提高基金整體抗風險能力?？h區(qū)（管理區(qū)）負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚瑘?zhí)行和落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策和規(guī)定。實行＂業(yè)務統(tǒng)一、分級經(jīng)辦＂。全市統(tǒng)一業(yè)務經(jīng)辦流程，統(tǒng)一組織實施城鄉(xiāng)居民大病保險，實行全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算辦法，建立市級結算平臺和異地就醫(yī)結算周轉金制度，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)就醫(yī)即時結算，做好省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)即時結算工作?？h區(qū)（管理區(qū)）負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關經(jīng)辦服務工作。實行＂數(shù)據(jù)集中、分級建設＂。全市統(tǒng)一信息管理，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)集中和處理中心。縣區(qū)（管理區(qū)）負責轄區(qū)內(nèi)信息網(wǎng)絡建設管理維護相關工作。

（三）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫(yī)保管理機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

（四）強化監(jiān)督管理。根據(jù)省廳制定的《基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。衛(wèi)生計生部門要切實履行行政管理責任，全面加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務行為。人力資源和社會保障部門要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

五、加強組織領導

（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組，由分管人力資源和社會保障工作的政府負責人任組長，醫(yī)改辦和機構編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫(yī)改領導小組研究確定。

（二）明確責任分工。醫(yī)改辦負責加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構編制劃轉工作；發(fā)改部門負責整合工作與經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關事項的協(xié)調(diào)和銜接；民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負責新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障工作；人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農(nóng)合職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計生部門負責整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作。

（三）加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

六、本實施辦法自印發(fā)之日起實施。