YZCR-2017-00013

永政發(fā)〔2017〕12號(hào)

永州市人民政府

關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，市政府各辦委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

永州市人民政府

2017年11月27日

永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章　總 則

第一條 為建立健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，各縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算安排管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

發(fā)展改革、審計(jì)等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第二章　參保范圍和對(duì)象

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條 符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章　參保繳費(fèi)管理

第七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費(fèi)的下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按年繳納，當(dāng)年退休人員可按月繳納。

第八條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8%和2%；

（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10%；

第九條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工個(gè)人工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國(guó)家有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

第十條 所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，并根據(jù)基金收支情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立繳費(fèi)年限制度，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男30年，女25年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業(yè)人員參照?qǐng)?zhí)行）。2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算。

第十二條 參保人員達(dá)到法定正常退休年齡、滿足最低繳費(fèi)年限要求且本省實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定正常退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

第十四條 劃入個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例為2.7%。在職職工的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為單位與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶執(zhí)行原國(guó)有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字〔2007〕11號(hào)文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶。

第四章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心100元； 一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)外住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為45萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過(guò)大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為30萬(wàn)元。

第十八條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人自負(fù)10%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個(gè)人自負(fù)5%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十九條 大病保險(xiǎn)特殊藥品支付待遇按照省相關(guān)文件執(zhí)行。

第二十條 參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開(kāi)支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按相關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十二條 參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按相關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十三條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，所發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：

（1）到省內(nèi)市外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付80%，大病醫(yī)療互助基金支付85%。

（2）到省外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付70%，大病醫(yī)療互助基金支付75%。

（3）轉(zhuǎn)外醫(yī)院就醫(yī)的應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而回參保地后臺(tái)核報(bào)的，基金支付比就醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)結(jié)的少10%。

（4）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的原則上不予報(bào)賬。

第二十四條 參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地安置手續(xù)。異地安置人員在安置地市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按參保地規(guī)定核報(bào)；在省級(jí)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按轉(zhuǎn)省內(nèi)市外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。

第二十五條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。

第二十六條 對(duì)城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過(guò)15萬(wàn)元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。

第二十七條 離休人員按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十八條 一至六級(jí)革命傷殘軍人按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條 國(guó)家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條 省以上勞模、享受國(guó)家特殊津貼的參保人員，其政策內(nèi)自負(fù)部分按公務(wù)員補(bǔ)助政策辦理。

第三十一條 有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（七）在就醫(yī)地非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的；

（九）國(guó)家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形。

第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

第三十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第三十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第六章　醫(yī)?；鸸芾?/strong>