YZCR－2016－00027

永政發(fā)〔2016〕30號

永州市人民政府

關于印發(fā)《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各辦委局、各直屬單位：

《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

永州市人民政府

2016年12月30日

永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章　總　則

第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號）精神，為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循下列基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針；

（二）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應；

（三）堅持權利和義務相結合，居民個人繳費和政府財政補助相結合；

（四）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

第二章　組織機構與職責

第三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行＂市級統(tǒng)籌，分級管理＂。

第四條　市人民政府負責統(tǒng)一制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和相關配套文件，下達縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作目標任務并納入政府績效評估，督查指導各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

縣區(qū)人民政府負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的統(tǒng)籌部署，下達轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務并納入政府績效評估，督查落實本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行和基金收支管理任務的完成。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費及待遇審核工作，下達村、社區(qū)年度參保繳費目標任務，督查指導村、社區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。

村、社區(qū)負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、保費收繳和政策宣傳咨詢等經(jīng)辦工作。

市人力資源和社會保障部門負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關政策的擬定、基金運行管理的督查指導和大病保險、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算等工作?？h區(qū)人力資源和社會保障部門具體負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理和經(jīng)辦服務，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?，負責本轄區(qū)協(xié)議管理醫(yī)療機構服務行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，安排和落實財政補助資金，保障管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費。

衛(wèi)生計生部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的行業(yè)準入管理并監(jiān)督實施。組織實施醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務、醫(yī)療技術、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的規(guī)范、標準。建立醫(yī)療機構醫(yī)療服務評價和監(jiān)督管理體系。

民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員的身份確認及其參保繳費資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接。

教育部門和高等院校負責做好大學生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作。

發(fā)展改革、公安、審計、編制管理、藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。

第三章　參保繳費

第五條　本市行政區(qū)域內(nèi)除本市職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的下列人員應當參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市居住半年以上的非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（三）非本市戶籍的在校大中專學生；

（四）國家、省及我市規(guī)定的其他人員。

第六條　城鄉(xiāng)居民應以家庭為單位按屬地原則整體到戶籍（外市長期在永居住人員到居住地）所屬村、社區(qū)參保繳費，在校大中專學生以學校為單位到學校所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續(xù)。

第七條　城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費，方可享受相應的醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準按省里規(guī)定執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整，2017年執(zhí)行150元/人的標準。

第八條　＂城鎮(zhèn)三無人員＂和＂農(nóng)村五保戶＂等特困供養(yǎng)人員的個人繳費部分，由民政部門從醫(yī)療救助全額資助，統(tǒng)一劃撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶。

城鄉(xiāng)低保對象的個人繳費部分由民政部門按醫(yī)療救助政策規(guī)定比例給予補貼，具體補貼標準由縣區(qū)人民政府確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項補助資金給予補貼，具體補貼標準由縣區(qū)人民政府確定。但參保繳費時參保人員先自行全額繳納。

第九條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十條　每年的8月1日至11月30日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期為2016年10月1日至2017年2月28日。

第十一條　符合參保條件的新生兒自出生之日起60天內(nèi)（含60天）取得本市戶籍并按當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納醫(yī)療保險費的，自出生之日起開始享受醫(yī)療保險待遇至當年12月31日，在60天后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受醫(yī)療保險待遇至當年12月31日。

第十二條　符合參保條件的其他因戶籍變動等客觀因素導致未能在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，在辦理相關手續(xù)后60天內(nèi)繳納當年醫(yī)療保險費的，從繳費的當月起享受醫(yī)療保險待遇至當年12月31日，在60天后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受醫(yī)療保險待遇至當年12月31日。

第十三條　城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的繳費期間未按時繳費的，原則上不予補辦，當年不得享受醫(yī)療保險待遇。

第四章　基金管理

第十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第十五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條　市、縣區(qū)政府應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助納入同級財政年度預算安排，并于當年8月底以前按規(guī)定及時、足額撥付到位。

第十七條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行＂收支兩條線＂管理，獨立核算，專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬你y行計息按相關政策享受優(yōu)惠利率。

第十八條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級風險調(diào)劑金制度：

（一）市級風險調(diào)劑金按各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資總額的5％每年提取，累計結余達到全市上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資總額的12％后不再提取。

（二）市級風險調(diào)劑金由各縣區(qū)在每年9月底前一次性上解至市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶。

（三）同時具備下列條件的縣區(qū)，可申請使用市級風險調(diào)劑金：

（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饸v年累計結余出現(xiàn)政策性虧損；

（2）完成歷年收支目標任務；

（3）各類上解資金歷年無拖欠；

（4）無非政策性待遇支出；

（5）國家、省、市規(guī)定的其他情形。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)市級風險調(diào)劑金仍不足以解決的支付不足時，由縣區(qū)人民政府給予補貼。

第十九條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算周轉金制度：

（一）異地就醫(yī)結算周轉金用于各縣區(qū)參保人員在省、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算發(fā)生的醫(yī)療費用的結算。

（二）各縣區(qū)按本縣區(qū)上年度異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算金額的120％于每年3月底前、9月底前將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算周轉金分兩次上解至市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶?？h區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算周轉金出現(xiàn)不足使用的，由該縣區(qū)補足上解。

（三）年度終末，市、縣兩級對省、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算周轉金進行年度平衡清算。

第五章　醫(yī)療保險待遇

第二十條　每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個結算年度。

第二十一條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇主要包括政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療保險待遇、門診醫(yī)療保險待遇和大病保險醫(yī)療待遇。

第二十二條　一個結算年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元（不含城鄉(xiāng)居民大病保險補償）。

第二十三條　一個結算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每次住院的起付標準為：

（一）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構為200元；

（二）市內(nèi)二、三類收費標準醫(yī)院為500元；

（三）市內(nèi)一類收費標準醫(yī)院為1000元；

（四）市外省內(nèi)省級醫(yī)院按全省統(tǒng)一的標準執(zhí)行；

（五）省外省級以上（含省級）醫(yī)院比照省內(nèi)省級醫(yī)院的標準另行確定；

（六）其他市外醫(yī)院為1200元；

（七）一個結算年度內(nèi)參保人員多次住院的，累計起付標準以省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付標準為限額。

第二十四條　參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用由個人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）起付標準以下部分由個人支付100％。

（二）起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分：

（1）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構由基金支付90％，由個人支付10％；

（2）市內(nèi)二、三類收費標準醫(yī)院由基金支付80％，由個人支付20％；

（3）市內(nèi)一類收費標準醫(yī)院由基金支付65％，由個人支付35％；

（4）市外醫(yī)院由基金支付55％，由個人支付45％。

（三）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由個人自負100％。

第二十五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費用實行單病種管理，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，低于1300元的按實支付，剖宮產(chǎn)視同普通疾病按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定進行支付。

第二十六條　因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按政策規(guī)定報銷。

第二十七條　按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額（即政府補助＋個人繳費）15％左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金，用于解決參保人員政策范圍內(nèi)的普通門診和門診特殊病種醫(yī)療需求。

第二十八條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診制度實行門診家庭賬戶和門診統(tǒng)籌相結合的模式：

（一）門診家庭賬戶每人每年可使用額度為30元，限家庭成員共同使用，年度結余可結轉下一年度。

（二）門診家庭賬戶僅限于支付參保人員在聯(lián)網(wǎng)結算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和村衛(wèi)生室發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）參保人員門診家庭賬戶使用完后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌基金支付60％，但一個結算年度內(nèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年200元，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費用由參保人員個人負擔。

第二十九條　參保人員因動物咬傷未進行住院治療的，其在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用給予一次性補助，最高補助標準為300元，低于300元的按實報銷。

第三十條　參保人員患有政策規(guī)定的需長期服藥治療的門診特殊病種，由本人申請并經(jīng)批準后可享受門診特殊病種待遇，門診特殊病種每年起付標準為200元，200元以上部分由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付80％。具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第三十一條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險制度，提高參?；颊咧卮蠹膊”Ｕ纤?。具體辦法根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）另行制定。

第三十二條　城鄉(xiāng)居民大病保險基金實行市級統(tǒng)籌管理。各縣區(qū)根據(jù)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)按大病保險籌資標準在每年3月和8月底前將城鄉(xiāng)居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專戶。

第三十三條　參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的責任事故；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（五）無正當理由超過辦理時限的；

（六）國家、省和我市規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。

第三十五條　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口、低保困難群眾和特殊困難人群的醫(yī)療保障，按省里有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條　經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。

第六章　監(jiān)督管理

第三十七條　各級各部門應當切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處。

第三十八條　人力資源和社會保障行政部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監(jiān)督管理，建立市縣聯(lián)合聯(lián)動管理運行機制，加強對基金收支管理工作的監(jiān)督檢查。

第三十九條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法。各級人力資源和社會保障部門應當根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議強化對定點醫(yī)療機構的管理，嚴格處理違規(guī)醫(yī)療服務行為和不合理醫(yī)療費用。建立健全定點醫(yī)療機構考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

第四十條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內(nèi)部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十一條　全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合式支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第四十二條　定點醫(yī)療機構要嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，嚴格按照國家、省、市有關規(guī)定提供合理的醫(yī)療服務，實行信息化管理，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的互通共享，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時聯(lián)網(wǎng)結算。

第七章　經(jīng)辦能力建設

第四十三條　各級人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作順利開展。

第四十四條　縣區(qū)人民政府按參保人員每人每年不低于2元的標準足額安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作專項經(jīng)費，結合參保繳費目標任務完成情況按等次核撥。具體辦法由縣區(qū)制定。

第四十五條　各級財政要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

第四十六條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

第四十七條　深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦方式改革。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險和意外傷害保險，實行由政府招標確定的商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦的管理模式，支持承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關業(yè)務的商業(yè)保險經(jīng)辦機構，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，具體的管理服務辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第八章　附　則

第四十八條　因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第四十九條　隨著經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險費用變化的需要，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有關政策經(jīng)市人民政府批準可作相應調(diào)整。

第五十條　本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行至2016年12月31日止。